Bác sĩ, trình dược viên và đơn thuốc: xung đột lợi ích trong kê đơn

Xung đột lợi ích trong kê đơn xảy ra khi người kê đơn có một lợi ích riêng, như tiền hoa hồng, quà, chuyến đi, suất hội thảo, gắn với việc chọn thuốc này thay vì thuốc khác. Trình dược viên giới thiệu thuốc là nghề hợp pháp và có ích; vấn đề chỉ nảy sinh khi lợi ích từ hãng thuốc đi thẳng vào túi người kê đơn thay vì đi qua thông tin khoa học. Người bệnh không thấy được dòng tiền đó, nên càng cần những nguyên tắc rõ ở phía người làm nghề.

Ba vai trong một tờ đơn thuốc

Một tờ đơn thuốc có ba bên:

• Người bệnh: người dùng thuốc và trả tiền, trực tiếp hoặc qua bảo hiểm. Họ gần như không tự chọn được thuốc, vì không đủ kiến thức.
• Bác sĩ: người quyết định thuốc nào, liều bao nhiêu, dùng bao lâu. Đây là vai trò được giao trọn lòng tin.
• Hãng thuốc và trình dược viên: người bán. Họ có quyền chính đáng để giới thiệu sản phẩm, đưa thông tin nghiên cứu, mời dự hội thảo khoa học.

Trong kinh tế học, kiểu quan hệ giữa người bệnh và bác sĩ được gọi là quan hệ người uỷ quyền – người đại diện (Jensen và Meckling, 1976, nói cho doanh nghiệp, nhưng nguyên lý dùng được ở đây): người đại diện có kiến thức hơn, và có thể có lợi ích khác người giao việc. Kê đơn là ví dụ rõ nhất. Người bệnh trả tiền cho một quyết định mình không kiểm được.

Lợi ích chen vào đơn thuốc bằng những đường nào

Không phải lúc nào cũng là phong bì. Các đường phổ biến, xếp từ dễ thấy đến khó thấy:

1. Tiền hoa hồng theo số hộp thuốc kê. Đây là dạng rõ nhất, và là thứ mà quy định của ngành dược, ngành y đều hướng tới ngăn chặn.
2. Quà tặng, bữa ăn, chuyến đi. Không gắn trực tiếp với số đơn, nhưng tạo quan hệ thân thiết với một hãng.
3. Tài trợ hội thảo, hội nghị. Có phần là thông tin khoa học thật, có phần là quảng bá.
4. Mẫu thuốc miễn phí. Bác sĩ quen tay kê thứ mình có sẵn mẫu.
5. Thông tin một chiều. Bác sĩ bận, nghe trình dược viên nhiều hơn đọc tài liệu độc lập, dần dần coi thông tin của hãng là kiến thức chung.

Dạng cuối không có tiền, nhưng vẫn là xung đột lợi ích theo nghĩa rộng: nguồn tin của người ra quyết định bị một bên có lợi chi phối. Nghiên cứu của Dana và Loewenstein (2003) về quà nhỏ từ hãng dược cho thấy người nhận thường tin mình không bị ảnh hưởng, trong khi hành vi vẫn nghiêng; phần này được bàn sâu ở danh mục quà tặng của wiki.

Vì sao bác sĩ tốt vẫn có thể bị kéo lệch

Đa số bác sĩ không nghĩ mình kê thuốc vì quà. Họ thật lòng tin thuốc mình kê là tốt. Đó chính là điều đáng nói: xung đột lợi ích ít khi hoạt động như một cuộc mua bán có ý thức. Nó hoạt động như một sự nghiêng nhẹ:

• Khi hai thuốc tương đương, tên thuốc quen hơn bật ra trước.
• Khi có ai đó tốt với mình, mình dễ tin thông tin họ đưa.
• Khi đã nhận lợi ích, mình dễ tìm lý do để thấy lựa chọn của mình là đúng.

Bazerman và Tenbrunsel gọi hiện tượng chung này là điểm mù đạo đức: người ta không thấy cái sai khi mình được lợi từ việc không thấy. Danh mục "Vì sao người tốt vẫn trượt" của wiki đi sâu vào cơ chế này.

Xếp vào ba vùng

Quy định ở mức nguyên tắc

Pháp luật hiện hành về dược và khám bệnh, chữa bệnh, cùng quy tắc ứng xử của ngành y, đều có những nguyên tắc chung: kê đơn phải dựa trên chẩn đoán và hướng dẫn chuyên môn; thông tin, quảng cáo thuốc phải đúng và theo quy định; người kê đơn không được nhận lợi ích để kê thuốc của một hãng nào đó. Nhiều nơi khuyến khích hoặc yêu cầu ghi tên hoạt chất trên đơn, để người bệnh có lựa chọn.

Chi tiết cụ thể, như thuốc nào được ghi tên thương mại, trình dược viên được vào khoa lúc nào, được tài trợ gì, thì do văn bản của ngành và quy chế từng bệnh viện quy định, và thay đổi theo thời gian. Người làm nghề nên hỏi phòng quản lý chất lượng hoặc bộ phận pháp chế của nơi mình làm, thay vì dựa vào lời truyền miệng.

Người bệnh nên hỏi gì khi nhận đơn

Người bệnh không thể kiểm tra mọi quyết định của bác sĩ, nhưng có quyền hỏi. Hỏi lịch sự không phải là nghi ngờ; nó giúp bác sĩ giải thích và giúp mình dùng thuốc đúng hơn.

• "Thuốc này để chữa gì, uống bao lâu?" Câu hỏi cơ bản mà người bệnh nên biết với mọi thuốc.
• "Hoạt chất này có loại khác giá dễ chịu hơn không?" Nhiều thuốc có nhiều nhà sản xuất cùng hoạt chất. Đây là câu hỏi hợp lý, đặc biệt với thuốc dùng lâu dài.
• "Thuốc này có trong danh mục bảo hiểm chi trả không?"
• "Có bắt buộc mua ở nhà thuốc này không?" Đơn thuốc nhìn chung mua được ở nhà thuốc đủ điều kiện; nếu bị dặn chỉ được mua ở một chỗ, nên hỏi lý do.

Dấu hiệu nên hỏi thêm: đơn dài bất thường với bệnh nhẹ; nhiều thuốc bổ, thực phẩm chức năng kèm đơn; được dặn mua ở một quầy cụ thể mà không giải thích. Những dấu hiệu này không chứng minh có sai phạm, chỉ là lúc nên hỏi kỹ.

Người làm nghề giữ mình thế nào

Với bác sĩ trẻ, áp lực đến từ nhiều phía: thu nhập chưa cao, đồng nghiệp xung quanh có "lệ" riêng, trình dược viên thân thiện và chu đáo. Vài thói quen giúp giữ khoảng cách:

• Gặp trình dược viên ở nơi chung, có đồng nghiệp, trong giờ làm, không gặp riêng ngoài giờ.
• Đọc ít nhất một nguồn độc lập (hướng dẫn điều trị của ngành, tài liệu chuyên môn) trước khi thay thuốc quen dùng.
• Từ chối quà cá nhân bằng một câu cố định: "Khoa em không nhận quà riêng, anh chị gửi tài liệu là được."
• Khi tham gia hội đồng chọn thuốc của bệnh viện mà có quan hệ với một hãng, nói ra và đứng ngoài phần quyết định liên quan. Cách khai báo được bàn kỹ ở danh mục khai báo và minh bạch.

Áp dụng được ngay

1. Người bệnh: lần khám tới, hỏi một câu "hoạt chất này có loại khác không" và ghi lại tên hoạt chất của thuốc dùng lâu dài.
2. Người bệnh: giữ lại đơn thuốc cũ trong một bìa. Khi đi khám nơi khác, mang theo để bác sĩ mới so sánh.
3. Bác sĩ: tự soát mỗi quý: "Ba thuốc mình kê nhiều nhất, mình biết chúng qua nghiên cứu nào, hay qua ai?"
4. Bác sĩ: ghi vào sổ cá nhân mọi tài trợ, hội nghị, bữa ăn đã nhận từ hãng thuốc trong năm. Không cần nộp ai; chỉ cần mình thấy rõ.
5. Trưởng khoa: lập lịch gặp trình dược viên cố định, tại phòng giao ban, có nhiều người nghe.